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:“六块奶酪” 解密韩国新生儿集体死亡事件

2018-04-15 11:12:50来源:药事管理|分享|扫描到手机
阅读提要:近日,韩国新生儿集体死亡事件的调查原因终于公布了。由于违反无菌操作导致的院感事件,导致四名新生儿感染弗氏柠檬酸杆菌死亡。弗氏柠檬酸杆菌是肠道内正常存在的菌群,属于条件性致病菌,只要在配药前进行手卫生,操作过程中严格执行无菌操作,悲剧本可避免。由于在妇幼医院从事静脉用药调配工作,在这次事件中我觉得还是有值得我们学习的地方。

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近日,韩国新生儿集体死亡事件的调查原因终于公布了。由于违反无菌操作导致的院感事件,导致四名新生儿感染弗氏柠檬酸杆菌死亡。弗氏柠檬酸杆菌是肠道内正常存在的菌群,属于条件性致病菌,只要在配药前进行手卫生,操作过程中严格执行无菌操作,悲剧本可避免。由于在妇幼医院从事静脉用药调配工作,在这次事件中我觉得还是有值得我们学习的地方。

新闻内容很简短,更多的细节我们无从得知,但从新闻透露的讯息不难看出,这次事件被归因于该院NICU多名医生护士违规操作所致。将责任归因于个人因素往往是最简单的,因为个人很容易受到生理层面、心理层面和社会层面甚至人格层面的影响。所以我们知道,无论受过多少训练或有多少经验,我们仍然会犯错,并且排除犯错的个人是无法促进安全的。在安全管理中有个著名的原理,叫做奶酪理论,那梨花女子大学木洞医院是怎么在这25年里让失误穿过一层又一层的奶酪,最终酿成恶果?

第一块奶酪——“被忽视的专业知识”。在现实中,或迫于政策或限于患者的条件,共用药品绝不是韩国医院的专利。何种药品可以共用、共用药品如何保存,都应该制订相关的规范。如万古霉素、美罗培南等说明书对于配置后溶液列有保存条件、保存时间的,可根据说明书要求形成规范,在合法的情况下共用。而容易变质,如此次事件中的脂肪乳,或易引起过敏、易失效的药品,如青霉素等,则不宜共享使用,涉及专业知识,应充分听取相关人员的意见。

第二块奶酪——“未被发现的信息孤岛”。尽管次年报销范围扩大,但由于未接到通知,违规注射的情况仍然继续。随着分工越来越细,信息的沟通反而变得困难,打破信息孤岛,让所有员工能及时获得与工作相关的最新信息,是对管理的新要求。

第三块奶酪——“对错误的淡漠”。新赴任的赵某对违规注射的默许态度。从1993年到2008年,15年的时光让一切错误的操作变成规范。在我们的工作中,一旦发现差错,我们应该及时的总结分析将差错尽快纠正,为了形成更好的效果,应该针对造成差错的原因进行持续改进,而不是任由差错固化成错误的规范。

第四块奶酪——“只认证而不认可”。国际医疗卫生机构认证是全世界公认的医疗服务标准,代表的是医院服务和医院管理的最高水平,也是世界卫生组织认可的认证模式。为什么通过认证的医院还会继续存在违规注射的操作?为了医院有更好的发展,我们会努力通过各种各样的认证,引入简捷高效的管理模式,但如果得不到员工发自内心的认可,再先进的模式,再权威的认证也无法改善医疗的质量。

第五块奶酪——“缺失的流程管理”。护士在注射前几个小时配药,药剂在此期间,被污染的风险很高。NICU的工作繁重忙碌,既有接触患儿的污染操作,又有冲调奶粉、喂奶等清洁操作,更有静脉用药调配、注射等无菌操作。如何保证高风险环节的监控,确定手卫生的时机,保证从配药到注射的流程有效防止污染,如何规范执行者的操作、怎样查检具体的执行效果,查检方法中是否能及时发现问题,发现问题后是否有明确的应对措施。要保证治疗过程忙而不乱、紧张有序,顺畅的流程管理必不可少。

第六块奶酪——“培而不训”。有义务进行感染防控培训的护士长A某未尽培训的职责?要说培训考核之苦,相信从事医疗行业的同行都能感同身受。但培训不能只是单纯的培养,还得进行日复一日的训练,直至规范成为本能,方可轻言培训之成效。

以上愚见实为阅读新闻后之感慨,拙于文笔,未尽之处,望大家指正。静配之路且行、且慎、且珍惜。(作者:叶旭辉 深圳市宝安区妇幼保健院)

(责任编辑:孙欢)

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